马文敏，解放军306医院，干部病房
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医生的职责是救死扶伤。但，不可否认，医学既不能逆转衰老，也不能治愈所有的疾病。发明、完善于上世纪六七十年代的CPR（心肺复苏）技术，本来它被成功地用于各种意外事件猝死的患者，现在却被广泛用于不可治愈的慢性病人，比如癌症、艾滋病、老年失智症、植物人。尽管医学上已经有确凿的证据表明病人已不可治愈，躯体发生了不可逆的伤害，死亡近在咫尺，但他的身体仍然被架上呼吸机、吸痰器，胃管、气管切口等等一系列密布的管线，使这个生命仍然可以维持心跳。我们完全可以推想病人由此承受的痛苦，但由于医患、亲友和社会环境对死亡的无知、恐惧，使本来能让猝死患者“绝地逢生”的CPR技术反而干扰了慢性病人安详离世。医疗必然要面对患者的死亡，如何协助患者及其家属，让患者安然离世，获得善终呢？这就需要推行缓和医疗。那么，什么是缓和医疗？
1、缓和医疗的内涵及起源
缓和医疗的定义：对于不能治愈的严重疾病和慢性病的终末期患者，密切关注其情绪、精神、实际需要以及患者家人的愿望，力图预防、减轻不适与痛苦，改善患者及其家人生活质量的医疗措施和方法。此定义界定了缓和医疗所适用的对象及需采取的措施，尤其要强调缓和医疗以改善患者及其家人的生活质量为终极目标。
缓和医疗最早可追溯至4世纪的欧洲，宗教团体所开办的免费的旅客招待所——Hospice，系慈善性机构。至19世纪，在英国逐渐演变成为濒死者提供的临终关怀机构。现代缓和医学中Hospice是指“生命终末期照护”，是对不可治愈、将在3~6个月死亡的疾病终末期患者的全面照护。目前台湾将其译为安宁疗护，其内涵基本等同于临终关怀。
西塞莉.桑德斯博士（Cicely Saunders，1918-2005）
说到缓和医疗就不得不提及现代缓和医疗之母——西塞莉.桑德斯博士（Cicely Saunders，1918-2005），作为护士的西塞莉·桑德斯女士，在长期工作中看到濒死病人的痛苦景象，心情很沉重，于是她着手研究如何使病人舒适地度过这一阶段。她因此发奋读书，先后获得了医学学士学位和社会学学士学位，这样她有充实的理论和实践基础，把护理学和医学、社会学等结合起来，创建了临终关怀学，用临终关怀的知识积极地为临终病人服务。1967年她在英国的伦敦创办了世界上第一座临终关怀护理院，即著名的圣克里斯多弗临终关怀院（St.Christopher'sHospice)，标志现代临终关怀运动的开始。
在临终护理院里，临终病人可以得到心理和精神上的关怀，症状得以有效的控制，痛苦得到最大限度的减轻，从而获得人生的满足，使临终病人生命的最后一段历程变得平静、安逸而有尊严。到了20世纪80年代中期，英国已经建立各种临终关怀机构430多个，遍及全国城乡。
圣.克里斯托弗宁养院，后者被视为现代缓和医疗的发源地。缓和医疗的英文是Palliative Care，早先引入大陆时，因其不能根治疾病，尤其在肿瘤学，被译作“姑息治疗”，而台湾则译为“舒缓医疗”或“缓和医疗”。因中文“姑息”存在“苟且求安”的负面含义，抹杀了缓和医疗的积极意义。且随着北京协和医院老年科刘晓红主任和宁晓红教授发起成立了中国老年保健医学研究会的缓和医疗分会，积极推行缓和医疗并加强了与台湾缓和医疗同道的交流和学习，越来越多的大陆医务工作者更认同“缓和医疗”。未来“缓和医疗”有望在大陆成为这一治疗理念和体系的真正代名词。那么，相对于目前以治愈为目的的医疗，两者有何区别和联系呢？
2、缓和医疗与以治愈为目的医疗及临终关怀的区别与联系
以治愈为目的的医疗，我们暂且称之为根治性医疗。事实上，人类的疾病能根治的比例不高。患者被确诊之初，医生总是从根治性治疗开始，辅以对症的措施，后者就是缓和医疗的范畴。尤其恶性肿瘤，若发现的早且恶性程度不高可通过手术、放化疗等措施根治，但肿瘤发现时往往已属中晚期，失去了根治的机会，或部分接受根治性治疗的患者，之后出现复发与转移。这时，缓解症状的措施逐渐成为治疗的主导方式，比重逐渐增加，直到小于六个月生存期的生命终末期，完全以症状控制、营养支持、心理疏导、精神抚慰（灵性关怀）及社会支持等为主时，就进入了临终关怀（或安宁疗护）阶段。综上所述，临终关怀或安宁疗护只是缓和医疗的一个阶段。在此之前缓和医疗和根治性治疗在诊疗过程中相辅相成，只是在病程中各自在治疗中所占的比例不同，两者并不对立。其实，缓和医疗与以治愈为目的的治疗最核心的区别在于理念。那么，缓和医疗包括哪些核心理念及其相应的医疗措施呢？
缓和医疗与以治愈为目的医疗及临终关怀（安宁疗护）关系示意图
3、缓和医疗的三大核心理念及其主要内容
现代缓和医疗的创始人桑德斯博士倡导：把每位患者作为一个整体看待，“以人为本”不仅关注患者的疾病和躯体症状，还要重视他们的心理、社会和精神需求。
(1) 缓和医疗的第一个核心理念——以人为本，即人本理念。那么，缓和医疗又是如何实践人本理念的呢？首先，缓和医疗十分重视患者本人的躯体感受，所以缓和医疗的首要任务和必不可少的重要内容之一就是积极缓解患者躯体的不适症状和痛苦，其中包括疼痛、呼吸困难、厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠梗阻、谵妄等等。以吗啡镇痛为例，其用量以缓解疼痛为限，不做严格的限制，可见对患者感受的关注程度。其次，缓和医疗极力主张尊重患者本人的意愿，重视医疗中患者的人权，包括知情权、隐私权以及对身体的处置权等等。缓和医疗主张尽可能向患者本人告知关于病情的坏消息，让患者对于自己的病情有充分的认识，以便据此按照自己的意愿度过生命的终末期，从而选择无痛苦或痛苦小的诊疗方式，维持生命终末期的尊严，并为此设立生前预嘱（living will）。生前预嘱是人们在意识清楚时所签署的，旨在说明当处于不可治愈的伤病末期或临终时，要或不要哪种医疗护理的指示性文件。它通常由五个愿望组成，包括选择不做心肺复苏（DNR，Do Not Resuscitate），即尊严死。最终，让患者做到“无痛苦，有尊严”地离世。这都是区别于根治性医疗，缓和医疗以人为本的体现。
(2) 缓和医疗的第二个核心理念——整体观。人不仅仅有血有肉，还有思维有情感，有自然属性，更有其社会属性，且后者是其区别于其他动物的根本属性。据此，缓和医疗主张不仅要关注患者的疾病和躯体症状，还要重视其心理、社会和精神需求。其中，最能体现缓和医疗整体观的医疗措施就是——四全照护，即全人、全程、全家、全队的照护，更有人提出五全照护模式，在四全的基础上增加了“全社区”。其中全家意味着：缓和医疗不但关注患者而且关注其家属的情绪及心理需求，要求与家属充分沟通，并予以正确理念的引导和同理性的关怀，将提高患者家属的生活质量也纳入到缓和医疗照护的范畴和目标中。全队是指四全照护需由缓和医疗团队合作完成；团队成员包括医生、护士、陪护、心理医生、药师、营养医师、康复理疗师、社工、宗教师（牧师、法师等）、哀丧咨询师、义工或志愿者等等人员。
(3) 缓和医疗的第三个核心理念——积极的生死观。因为缓和医疗倡导面对衰老和死亡的态度不消极、不恐惧、不忌讳，坦然接受，从容应对，这样的生死观充满了正能量，所以笔者称之为“积极的生死观”。缓和医疗主张，承认衰老和死亡是生命的自然进程，死亡是生命的组成部分，是生命的必然结局。人生百年，既然我们终将面对自己和家人的离世，何必要回避或讳莫如深，战胜对死亡的恐惧，坦然接受，患者及家人内心更踏实，才会生活得更快乐、更幸福。在这个前提下，缓和医疗还主张“不加速死亡，也不拖延死亡”。所谓不加速死亡，反对不可治愈的患者采用自杀的方式提前终止生命，也不协助患者安乐死。所谓不拖延死亡，并不是放弃救治坐以待毙，而是当不可治愈和慢病终末期的患者即将死亡之时，拒绝采取有创的、增加患者痛苦的方式，如气管插管和呼吸机辅助呼吸来延长毫无质量的生命。因为，积极的生死观主张：患者的生命质量重于生命长度。没有质量的生命越长，痛苦越多，这不但违背了医学减轻病痛的初衷，也违背了人道主义精神。所以，需提醒人们应更多地关注患者的生命质量而非生命的长度。缓和医疗就是要帮助患者及家属坦然面对死亡，接受死亡，做好迎接患者死亡的准备，包括物质、心理和情感。
上述三大核心理念决定了提高患者及其家属的生命质量是缓和医疗的唯一目标，它以人为本，视患者为一个整体，除了关注疾病和患者的躯体，还关注患者的心理、社会和精神需求，兼顾患者本人及家人生命质量的一种医疗模式。最终，让不可治愈和慢性病终末期的患者在家人的陪伴下平静安详地，无痛苦、有尊严地步入人生的终点，达到生死两相安。
后记：笔者参加了由协和医院老年科主办并承办的老年安宁缓和医疗培训班后，认识到在大陆推行缓和医疗的重要性和必要性，以上系笔者的学习心得总结，部分资料来自课堂授课，希望对于缓和医疗的推广起到积极的促进作用。
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